Cuestionario2018-07-18T20:11:31+00:00


POR FAVOR, LEA ESTE CUESTIONARIO CUIDADOSAMENTE.

Para responder, seleccione una de las opciones disponibles y, cuando sea necesario, use sus propias palabras para responder.


Tengo problemas de obesidad desde:

1 a 4 Años5 a 10 AñosToda la Vida

Desde cuándo noto que tiene un problema de obesidad?



Creo que mi obesidad ha sido aparente después de:

AdolescenciaMatrimonioEmbarazoCirugía

Para controlar mi obesidad he usado

DietaAnfetaminasTiroidesDiuréticosAcupunturaHierbasHomeopatíaCirugía plásticaCirugía bariátrica

Otro


Para controlar mi Obesidad, he hecho ejercicio :
No


Tipo de ejercicio :



Como :



Minutos :



Veces por semana :



Los métodos no han funcionado debido a?


Debido a mi obesidad, tengo los siguientes problemas médicos y no médicos:


Seleccione más de uno si es necesario.

Respiración dificultosaNo puedo dormir sin almohadasSomnolencia después de comerRoncar durante el sueñoTaquicardiaHipertensión arterialAtaque al corazónDiabetesLesiones en las articulacionesVenas varicosasPérdida de orinaDermatitisDificultad para ponerse la ropaDificultad para ingresar a los automóvilesDificultad para ponerse los zapatosDificultad para sentarse o pararseDificultad para peinarmeDificultad para cortarme las uñas

En mi familia ha habido:


Padre
ObesidadAtaque al corazónAlta presiónDiabetesCancer


Madre
ObesidadAtaque al corazónAlta presiónDiabetesCancer


Hermanos
ObesidadAtaque al corazónAlta presiónDiabetesCancer


Abuelos
ObesidadAtaque al corazónAlta presiónDiabetesCancer


Tios
ObesidadAtaque al corazónAlta presiónDiabetesCancer


Mencione qué tipo de cáncer :


Hábitos personales

Fuma?
No

Cuántos cigarrillos por día?



Tu bebes?
No



Que tipo?
CervezaVinoLicor


Frecuencia :
DiarioSemanalMensual


Sufro de alergias :
No


Que tipo?



Mi vida sexual es:
Muy buenaBuenaRegularMalaDeficiente


Tengo niños :
NoHombresMujeres

Cuántos ?



Enfermedades que he sufrido:



Operaciones a las cuales he enviado:


Solo para mujeres

Cuántos embarazos?



Nacimientos normales
No


Nacimientos con Partera
No


Sindrome de Ovario poliquistico:
No

Abortos



Niños vivos



Niños muertos



Esterilidad



Libras en un año



Mi peso más alto ha sido



Mi peso actual es


Mi problema de peso se debe a:

Seleccione una de las opciones o más si ese es el caso.
Todos en mi casa come muchoYo como, viendo la televisiónHoy puedo comer, mañana no séMe siento muy hambrientoComo, toda la comida que tengo enfrenteEs de mala educación desperdiciar comidaAsí es como lucho contra mi depresiónEs como elimino mis preocupacionesEs hora de comerNo hay nada más que hacerMi madre me enseñó de esa maneraMe encanta comerDe esta manera evito el aburrimientoAsí es como me ocupo de mis inseguridadesLa comida es un signo de amor


Razones por las que quiero perder peso:
lucir mejorNo morir antes de mi tiempoUsar ropa mejorAumentar mi confianza y autoestimaDemostrar que puedo estar mejorNuevo TrabajoGanar una apuestaVacacionesTener una vida mejorQue mi familia y mis amigos ya no me molestenRecepción profesionalTerminar con este sentimiento de culpaMatrimonioMejora mis relaciones personales


Debido a mi exceso de peso, me siento así:



Si mañana me despertara con mi peso y mi figura ideal, qué haría de inmediato?


Puedo hacer mi propia calificación, marcada de cero a diez:


(Marque 0 Si se siente muy mal, marque 8,9 y 10 si se siente bien)

Peso
123456789


Figura (Talla, Vestido, en general)
123456789


Bienestar físico (dolores, dolores, achaques)
123456789


Imagen del cuerpo (cómo me siento)
123456789


Imagen social (cómo mi familia y amigos me ven)
123456789


Placer al comer (bienestar al comer alimentos)
123456789


Placer al hacer ejercicio (bienestar cuando se practican deportes)
123456789

Gracias por responder este cuestionario, será muy útil para usted y permitirá que, en conjunto, los especialistas de NEW LIFE CENTER puedan alcanzar sus objetivos.

Recuerde que todos estamos dispuestos a responder sus preguntas y aclarar sus dudas, y que el programa de acción será especialmente para usted, y que cada persona es única y única.

Comentarios adicionales: